防犯灯ＬＥＤ化事業実績報告書

　　　　年　　月　　日

多治見市長
申請者
　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　(※)法人は記名押印をしてください。（代表者本人が自署するときを除く）
　　　　　　　　　　法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。
住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　－　　　－

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた防犯灯ＬＥＤ化事業補助金につき、以下のとおり事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

○事業実施内容

年度申請件数	件	
年度補助金交付申請額	円	
防犯灯ＬＥＤ化事業取替工事総額	円	
【備考】
	
※添付書類
（１）施工業者が作成した完了報告書、又はその写し
（２）領収書等
ア　施工業者が発行した事業費の総額が分かる領収書又はその写し
イ　金融機関に振り込んだ振込受付書又はその写し